Që nga 1 janari 2022, të gjithë ofruesit e shërbimeve në sektorin e kujdesit shëndetësor janë të detyruar ligjërisht t'u dërgojnë pacientëve të tyre një kopje të faturës.
Fëmijë i mitur?
Në rast aksidenti, ju lutemi plotësoni edhe fushat e mëposhtme
Si keni dëgjuar për ne?*
A ishin komentet në internet (p.sh. komentet e Google) të rëndësishme për ju?*
Fizioterapisti im është i autorizuar nga unë që:
• për të shkëmbyer të dhëna mjekësore në lidhje me trajtimin tim me mjekët referues dhe kurues, si dhe me oficerët mjekësorë të agjencive financuese. • t'i përcjellë të dhënat e nevojshme të trajtimit personal institucionit të faturimit dhe institucionit përgjegjës për çdo mbledhje borxhi, si dhe avokatit të caktuar dhe autoriteteve shtetërore kompetente, në rast të mospagesës së faturës së trajtimit. • të krijojë lista jo publike të mospaguesve, të cilat ai/ajo mund t'i shkëmbejë me fizioterapistë të tjerë.
Do të faturohem privatisht (pa të drejtë rimbursimi nga kompanitë e sigurimeve shëndetësore) për çdo takim trajtimi të rënë dakord që nuk marr pjesë dhe që nuk janë anuluar të paktën 24 orë përpara takimit. Të gjitha shpenzimet e trajtimit që nuk paguhen nga kompania ime e sigurimeve/sigurimeve shëndetësore do të përballohen tërësisht nga unë.
Ligji zviceran është i zbatueshëm.
Për t'ju ekzaminuar tërësisht dhe në mënyrë specifike, na duhen disa informacione nga ju. Nëse një pyetje është e paqartë, thjesht lini atë jashtë. I gjithë informacioni është vullnetar. Do t'i shikojmë së bashku më vonë. Nëse nuk dëshironi të plotësoni këtë formular shtesë, ju lutemi klikoni këtu për të shkuar te butoni "Paraqisni". Faleminderit!
A jeni diagnostikuar ndonjëherë me ndonjë nga kushtet e mëposhtme? Ju lutem zgjidhni.
Varësia ndaj alkoolit, medikamenteve ose substancave të tjera
A jeni ndjerë të dëshpëruar, të pashpresë ose të dëshpëruar gjatë muajit të kaluar?
A nuk jeni interesuar apo keni gjetur kënaqësi për ndonjë gjë gjatë muajit të kaluar?
A jeni kërcënuar ndonjëherë se do të lëndoheni apo jeni frikësuar nga partneri juaj apo dikush afër jush?
Alergjitë
Alergji të tjera që mund të jenë të rëndësishme për këtë trajtim?
A jeni duke marrë trajtim aktualisht nga ndonjë nga profesionistët e mëposhtëm?
Të tjera:
Data e ekzaminimit të fundit mjekësor:
Në tre muajt e fundit, a jeni trajtuar për ndonjë nga kushtet e mësipërme profesionale?
Ju lutemi rendisni të gjitha operacionet e kryera tek ju dhe çdo shtrim në spital me arsyen dhe datën e përafërt:
Ju lutemi, renditni çdo dëmtim serioz për të cilin keni kërkuar trajtim (p.sh. kocka të thyera, lëndime ligamentesh) dhe datën e përafërt të dëmtimit:
A është trajtuar ndonjëherë ndonjë nga anëtarët e familjes suaj (prindër, vëllezër e motra) për ndonjë nga kushtet e mëposhtme? Ju lutem zgjidhni.
Cilin nga medikamentet e mëposhtme keni marrë gjatë javës së kaluar?
Ibuprofen, Diklofenak etj.
Ilaçe për ulcerat e stomakut
Ju lutemi rendisni medikamentet që jeni duke marrë aktualisht sipas rekomandimit të mjekut tuaj (tableta, injeksione, copëza medikamentesh, etj.):
Sa kafe apo pije të tjera me kafeinë konsumoni në ditë?
Sa cigare pini në ditë?
Për sa vite?
Nuk pi duhan që atëherë?
Sa ditë në javë pini alkool?
Sa gota birrë, verë apo të ngjashme pini në ditë të tilla?
Ju lutemi zgjidhni ankesat aktuale që janë të reja, të pazakonta ose atipike:
Hematoma të pashpjegueshme (mavijosje)
Gjak në urinë
A ka ndonjë informacion shtesë që mund të jetë i rëndësishëm për vlerësimin tuaj mjekësor?
Kam lexuar declarat de pëlqimit dhe jam miratuar me të.