Rechnungskopie per Email versenden?
Per 01.01.2022 sind alle Dienstleister im Gesundheitswesen gesetzlich verpflichtet, ihren Patienten/innen eine Rechnungskopie zukommen zu lassen.
Kind (unter 18 J.)
Bei Unfall die nachfolgenden Felder zusätzlich ausfüllen
Wie haben Sie von uns erfahren?
Waren Bewertungen im Internet (z. Bsp Google reviews) für Sie wichtig?
Mein/e PhysiotherapeutIn wird von mir bevollmächtigt:
• medizinische Daten, die im Zusammenhang mit meiner Behandlung stehen, mit den zuweisenden und behandelnden Ärzten sowie Vertrauensärzten der Kostenträger auszutauschen. • falls die Rechnung der Behandlung nicht beglichen wird, die erforderlichen persönlichen Behandlungsdaten sowohl an die rechnungsstellende und die mit einem allfälligen Inkasso beauftragte Institution, als auch den beauftragten Rechtsanwalt und die zuständigen staatlichen Instanzen weiterzuleiten. • nicht-öffentliche Listen mit säumigen Zahlern anzulegen, welche er/sie mit anderen PhysiotherapeutInnen austauschen darf.
Vereinbarte Behandlungstermine, welche von mir nicht wahrgenommen und nicht mindestens 24 Stunden vor dem Termin abgesagt wurden, werden mir privat (ohne Anspruch auf Rückerstattung durch die Krankenkassen) in Rechnung gestellt. Alle Behandlungskosten, die von meiner Versicherung/ KK nicht gezahlt werden, übernehme ich vollständig selbst.
Es ist Schweizer Recht anwendbar.
Um Sie gründlich und gezielt untersuchen zu können, benötigen wir von Ihnen einige Informationen. Falls eine Frage unklar ist, lassen Sie sie einfach aus. Alle Angaben sind freiwillig. Wir schauen sie uns später gemeinsam an. Wenn Sie dieses zusätzliches Formular nicht ausfüllen möchten, klicken Sie bitte hier, um zur Schaltfläche "Absenden" zu gelangen. Vielen Dank!
Wurde bei Ihnen jemals eine der folgenden Erkrankungen diagnostiziert? Bitte herauswählen.
Abhängigkeit von Alkohol, Medikamenten, anderen Substanzen
Haben Sie sich im letzten Monat niedergeschlagen, hoffnungslos oder depressiv gefühlt?
Haben Sie sich im letzten Monat für nichts interessiert und an nichts Freude gefunden?
Sind Sie jemals von Ihrem Partner oder einer anderen Ihnen nahestehenden Person bedroht verletzt oder eingeschüchtert worden?
Allergien
Andere Allergien, die für die Behandlung wichtig sein könnten?
Sind Sie bei einer der folgenden Berufsgruppen in Behandlung?
Andere:
Datum der letzten Untersuchung:
Wurden Sie in den letzten drei Monaten aufgrund von Beschwerden bei einer der oben angegebenen Berufsgruppen behandelt?
Bitte nennen Sie alle bei Ihnen durchgeführten Operationen und jeden Krankenhausaufenthalt mit Grund und ungefährem Datum:
Bitte nennen Sie alle ernsthaften Verletzungen, für die Sie behandelt werden mussten (zum Beispiel Knochenbrüche, Bandverletzungen) und das ungefähre Datum der Verletzung:
Wurde eines Ihrer Familienmitglieder (Eltern, Geschwister) jemals wegen einer der folgenden Erkrankungen behandelt? Bitte herauswählen.
Welche der folgenden Medikamente haben Sie in der vergangen Woche eingenommen?
Ibuprofen, Diclofenac etc.
Medikamente gegen Magengeschwüre
Bitte listen Sie die Medikamente auf, die Sie auf Verordnung Ihres Arztes derzeit einnehmen (Tabletten, Injektionen, Medikamentenpflaster etc.):
Wie viel Kaffee oder andere koffeinhaltige Getränke konsumieren Sie pro Tag?
Wie viele Zigaretten rauchen Sie pro Tag?
Seit wie vielen Jahren?
Nicht rauchen seit?
An wie vielen Tagen/Woche trinken Sie Alkohol?
Wie viele Gläser Bier, Wein oder ähnliches trinken Sie an diesen Tagen?
Bitte wählen Sie aktuelle Beschwerden heraus, die für Sie neu, ungewöhnlich oder atypisch sind:
Unerklärliche Hämatome (blaue Flecken)
Nächtliches Schwitzen
Gibt es zusätzliche Informationen, die für Ihre medizinische Beurteilung von Bedeutung sein könnten?
Ich habe die Einverständniserklärung gelesen und stimme ihnen zu.