2022. január 1-től minden egészségügyi szolgáltatónak törvényi kötelezettsége van a számla másolatát a betegeinek megküldeni.
Kiskorú gyermek?
Előnyben részesített kapcsolatfelvételi mód:*
Baleset esetén kérjük, töltse ki az alábbi mezőket is
Honnan hallott rólunk?*
Fontosak voltak az Ön számára az internetes (pl. Google) vélemények?*
A gyógytornászomat felhatalmazom, hogy:
• a kezelésemmel kapcsolatos orvosi adatokat megoszthassa a beutaló- és kezelőorvosokkal, valamint a finanszírozó szervek tisztiorvosaival. • a kezelési számla befizetésének elmulasztása esetén a szükséges személyes kezelési adatokat továbbíthassa a számlázó intézményeknek és az esetleges követelésbehajtásért felelős intézményeknek, valamint a kijelölt ügyvédnek és az illetékes állami hatóságoknak. • nem nyilvános listát készíthessen a nem fizetőkről, amelyet más gyógytornászokkal megoszthat.
Magánköltséget kell fizetnem (anélkül, hogy az egészségbiztosító visszatérítésre jogosult lenne) minden olyan megbeszélt kezelési időpontért, amelyen nem veszek részt, és amelyet nem mondtam le legalább 24 órával az időpont előtt. Teljes egészében magam állok minden olyan kezelési költséget, amelyet nem a biztosítóm/egészségbiztosítóm fizet.
A svájci jog az irányadó.
Ahhoz, hogy alaposan és konkrétan megvizsgálhassuk Önt, szükségünk van néhány információra. Ha valamely kérdés nem világos, egyszerűen hagyja ki. Ezen információk megosztása önkéntes alapon történik. Később együtt átnézzük őket. Ha nem szeretné kitölteni ezt a kiegészítő kérdőívet, kérjük, kattintson ide, hogy a "Küldés" gombhoz jusson. Köszönjük szépen!
Diagnosztizálták-e Önnél valaha az alábbi betegségek valamelyikét? Kérjük, válassza ki.
Alkohol-, gyógyszer- vagy egyéb anyagoktól való függőség
Érezte magát levertnek, reménytelennek vagy depressziósnak az elmúlt hónapban?
Érezte magát az elmúlt hónapban úgy, hogy nem érdekelte semmmi, nem lelt örömöt semmiben sem?
Fenyegette-e, bántotta-e vagy félemlítette-e meg valaha partnere vagy egy önhöz közel álló személy?
Allergia
Egyéb allergiák, amelyek fontosak lehetnek a kezelés szempontjából?
Kezeli-e Önt az alábbi szakemberek valamelyike?
Egyyéb:
Utolsó vizsgálat időpontja:
Az elmúlt három hónapban kezelték-e Önt panaszai miatt a fent felsorolt szakmai csoportok valamelyikében?
Kérjük, sorolja fel az Önön végzett összes műtétet, minden egyes kórházi kezelést és ezek okait a hozzávetőleges dátum megjelölésével:
Kérjük, sorolja fel azokat a súlyos sérüléseket, amelyek miatt kezelésre szorult (pl. csonttörés, szalagsérülés), a sérülés hozzávetőleges időpontjával együtt:
Kezelték-e valaha családtagjait (szülők, testvérek) az alábbi betegségek valamelyikével? Kérjük, válassza ki a megfelelőt.
Az alábbi gyógyszerek közül melyeket szedte az elmúlt héten?
Kérjük, sorolja fel az orvos által előírt, jelenleg szedett gyógyszereket (tabletták, injekciók, gyógyszeres tapaszok stb.):
Mennyi kávét vagy más koffeintartalmú italt fogyaszt naponta?
Mennyi cigarettát szív el naponta?
Hány éve dohányzik?
Mióta nem dohányzik?
Hány napon fogyaszt alkoholt hetente?
Hány pohár sört, bort vagy hasonlót iszik ezeken a napokon?
Kérjük, jelölje ki azokat a jelenlegi panaszokat, amelyek újak, szokatlanok vagy rendhagyóak:
Van-e olyan további információ, amely fontos lehet az orvosi értékelés szempontjából?
Elolvastam a beleegyező nyilatkozatot, és elfogadom azt.