Physio Anmeldeformular

MODULO DI DOMANDA

* Questa informazione è obbligatoria.

Sesso*: Maschio Femmina

Data di nascita*

Assicurazione integrativa*: Si No

Fattura tramite e-mail?

Dal 1 gennaio 2022 tutti i fornitori di servizi del settore sanitario sono obbligati per legge a inviare ai propri pazienti una copia della fattura.

Franchigia*: 300 500 1000 1500 2000 2500

Figlio minorenne?

Metodo di contatto preferito:* Telefono fisso Mobile Email Altro

In caso di incidente compilate anche i seguenti campi

Data dell'incidente

Come hai saputo di noi?*

Medico di famiglia Raccomandazione (amici/conoscenti) Internet Altro:

Le recensioni su Internet (ad esempio le recensioni di Google) erano importanti per te?*

Si No

DICHIARAZIONE DI CONSENSO

Il mio fisioterapista è da me autorizzato a:

• scambiare dati medici relativi al mio trattamento con i medici assegnati e curanti nonché con i responsabili medici degli enti finanziatori. • comunicare i dati personali necessari al trattamento all'istituto di fatturazione, e all'istituto preposto all'eventuale recupero crediti, nonché al legale incaricato e alle competenti autorità statali in caso di mancato pagamento del corrispettivo fattura del trattamento. • creare elenchi non pubblici di inadempienti, che potrà scambiare con altri fisioterapisti.

Mi verranno fatturati privatamente (senza diritto di rimborso da parte delle casse malati) tutti gli appuntamenti terapeutici concordati a cui non partecipo e che non sono stati disdetti almeno 24 ore prima dell'appuntamento. Tutti i costi del trattamento che non sono pagati dalla mia assicurazione/compagnia di assicurazione sanitaria saranno interamente a mio carico.

Si applica il diritto svizzero.

QUESTIONARIO ESTESA

Per esaminare in modo approfondito e specifico, abbiamo bisogno di alcune informazioni da parte tua. Se una domanda non è chiara, lasciala semplicemente fuori. Tutte le informazioni sono volontarie. Li vedremo insieme più tardi. Se non desideri compilare questo modulo aggiuntivo, fai clic qui per andare al pulsante "Invia". Grazie!

Ti è mai stata diagnosticata una delle seguenti condizioni? Si prega di selezionare.

Covid19 Long Covid19

Cancro: Si No

Condizione del cuore Ipertensione Problemi circolatori Trombosi Asma Ulcera allo stomaco

Malattia renale: Si No

Epatite Problemi alla tiroide Diabete Sclerosi multipla Ictus Artrite reumatoide

Dipendenza da alcol, farmaci o altre sostanze

Altre malattie infiammatorie delle articolazioni: Si No

Osteoporosi Depressione Vertigini Disturbi convulsivi, epilessia Urgenza di urinare Tubercolosi

ALTRO

Ti sei sentito giù, senza speranza o depresso nell'ultimo mese?

Si No

Non sei stato interessato o non hai trovato piacere in nulla nell'ultimo mese?

Si No

Sei mai stato minacciato, ferito o intimidito dal tuo partner o da qualcuno vicino a te?

Si No

Allergie

Sei allergico a dei farmaci? Si No

Sei sensibile al lattice? Si No

Altre allergie che potrebbero essere importanti per il trattamento?

Stai ricevendo cure da uno dei seguenti professionisti?

Medico di famiglia Psichiatra/psicologo Osteopata Fisioterapista Dentista Chiropratico

Altro:

Data dell'ultimo esame:

Ti sottoponi a controlli preventivi adeguati all'età? Si No

Negli ultimi tre mesi, è stato trattato per una delle condizioni professionali sopra indicate?

Si No

Si prega di elencare tutti gli interventi chirurgici eseguiti su di voi e ciascun ricovero ospedaliero con il motivo e la data approssimativa:

Si prega di indicare eventuali lesioni gravi per le quali è stato necessario il trattamento (ad esempio ossa rotte, lesioni ai legamenti) e la data approssimativa dell'infortunio:

Qualcuno dei tuoi familiari (genitori, fratelli) è mai stato trattato per una delle seguenti condizioni? Si prega di selezionare.

Diabete Cancro Malattia del cuore Ipertensione Depressione Ictus

Malattie infiammatorie delle articolazioni

Malattia renale

Dipendenza da alcol, farmaci o altre sostanze

Quali dei seguenti farmaci ha preso nell'ultima settimana?

Aspirina Vitamine, Minerali Paracetamolo Rimedi alle erbe

Ibuprofene, diclofenac ecc.

Medicinali per le ulcere allo stomaco

Elenchi i farmaci che sta attualmente assumendo secondo la prescrizione del medico (compresse, iniezioni, cerotti, ecc.):

BEVANDE E TABACCHI

Quanto caffè o altre bevande contenenti caffeina consumi al giorno?

Quante sigarette fumi al giorno?

Per quanti anni?

Non fumi da quanti anni?

Quanti giorni alla settimana bevi alcolici?

Quanti bicchieri di birra, vino o simili bevi in questi giorni di bevute?

Seleziona i reclami attuali che sono nuovi, insoliti o atipici:

Variazione di peso Gonfiore articolare e muscolare Nausea, vomiting Fatica Forte sanguinamento Sentirsi debole Fiato corto Mal di schiena Voglia frequente di urinare Alterazioni della pelle Febbre, brividi, sudorazione (Possibile) gravidanza Stress al lavoro o a casa Climaterico, menopausa Disturbi della funzione sessuale Problemi di urinare Gonfiore di braccia e gambe Tremare Tosse regolare Diplopia (visione doppia) Difficoltà di deglutizione Perdita dell'acuità visiva Bruciore di stomaco Occhi rossi Costipazione, diarrea Eruzione cutanea Sangue nelle feci Sudorazione notturna Sangue nelle urine Problema uditivo

Ematomi inspiegabili (lividi)

Cambiamenti nelle abitudini intestinali

Ci sono ulteriori informazioni che potrebbero essere rilevanti per la tua valutazione medica?

Ho letto la dichiarazione di consenso e la accettò.