Slanje računa putem е-pošte?
Od 1. januara 2022. godine svi pružaoci usluga u zdravstvenom sektoru imaju zakonsku obavezu da svojim pacijentima pošalju kopiju računa.
Maloletno dete
U slučaju nezgode, dodatno popunite sledeća polja
Kako ste čuli za nas?
Da li su vam recenzije na Internetu (npr. Google recenzije) bile važne?
Ovlašćujem svog fizioterapeuta da:
• razmenjuje medicinske podatke u vezi sa mojim lečenjem sa lekarima koji upućuju i leče, kao i lekarima obveznika. • u slučaju neplaćanja računa za lečenje prosledi potrebne lične podatke o lečenju instituciji za obračun i instituciji nadležnoj za eventualnu naplatu dugova, kao i imenovanom advokatu i nadležnim državnim organima. • pravi nejavne liste neplatiša, koje može da razmenjuje sa drugim fizioterapeutima.
Biće mi naplaćeno privatno (bez prava na naknadu troškova od strane zdravstvenih osiguravajućih društava) za sve dogovorene termine lečenja na koje se ne pojavljujem i koji nisu otkazani najmanje 24 sata pre termina. Sve troškove lečenja koje ne plati moje osiguravajuće/zdravstveno osiguranje snosiću u potpunosti ja.
Švajcarski zakon je primenljiv.
Da bismo vas detaljno i konkretno ispitali, potrebne su nam neke informacije od vas. Ako je pitanje nejasno, jednostavno ga izostavite. Sve informacije su dobrovoljne. Kasnije ćemo ih zajedno pogledati. Ako ne želite da popunite ovaj dodatni obrazac, kliknite ovde da biste došli do dugmeta „Pošalji“. Hvala vam!
Da li vam je ikada dijagnostikovano neko od sledećih stanja? Molimo izaberite.
Zavisnost od alkohola, lekova ili drugih supstanci
Da li ste se poslednjih mesec dana osećali potišteno, beznadežno ili depresivno?
Da li ste osećali nezainteresova ili niste našli zadovoljstvo ni u čemu proteklih mjesec dana?
Da li ste ikada bili povređeni ili zastrašeni od strane vašeg partnera ili nekoga ko vam je blizak?
Alergije
Druge alergije koje mogu biti važne za lečenje?
Da li se lečite kod nekog od sledećih stručnjaka?
Ostalo:
Datum poslednjeg pregleda:
Da li ste se u poslednja tri meseca lečili zbog nekog od gore navedenih profesionalnih stanja?
Navedite sve svoje operacije i svaku hospitalizaciju sa razlogom i približnim datumom:
Molimo vas da navedete sve ozbiljne povrede za koje vam je bilo potrebno lečenje (npr. slomljene kosti, povrede ligamenata) i približan datum povrede:
Da li je neko od članova vaše porodice (roditelji, braća i sestre) ikada lečen od nekog od sledećih oboljenja? Molimo izaberite.
Koje od sledećih lekova ste uzimali prošle nedelje?
Navedite lekove koje trenutno uzimate kako vam je propisao lekar (tablete, injekcije, flasteri, itd.):
Koliko kafe ili drugih napitaka sa kofeinom konzumirate dnevno?
Koliko cigareta pušite dnevno?
Koliko (godina) dugo pušite?
Od kada ne pušite?
Koliko dana u nedelji pijete alkohol?
Koliko čaša piva, vina ili sličnog pijete tim danima?
Molimo izaberite trenutne žalbe koje su nove, neobične ili netipične:
Da li postoje dodatne informacije koje bi mogle biti relevantne za vašu medicinsku procenu?
Pročitao/la sam izjavu o saglasnosti i slažem se sa njom.